СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
г. Минск _______ 202_ г.
Я,_____________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения пациента или лиц, указанных в ч. 2 ст. 18 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 N 2435-XII "О здравоохранении"),
проживающий по адресу:
контактный номер телефона:
электронная почта:
В целях оказания мне консультации и платной медицинской помощи
□ даю согласие
□ отказываюсь
□ отзываю согласие
на внесение(я) и обработку(и), а также на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, передачу (в случае передачи образцов биоматериала в стороннюю лабораторию для исследования) указанных в настоящем бланке и/или дополнительно сообщаемых Закрытое акционерное общество «Территория Эдельвейс» (УНП 192359439), Республика Беларусь, г. Минск, ул. 50 лет Победы, д. 8, помещение 56. (далее — Исполнитель), в том числе по телефону (далее — Персональные данные) и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента (далее – Субъекта), информационных систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении, с правом рассылки по электронной почте, по средствам мессенджеров (Viber, Теlegram, WhatsApp и др.), социальных сетей (Instagram, Facebook и т.д.)
Подписывая настоящий документ, я выражаю свое добровольное согласие:
□ что я полностью ознакомлен (а) с договором публичной оферты, который размещен на сайте https:// e-clinic.by/, а также в распечатанном виде у администраторов медицинского центра (по запросу пациента);
□ на внесение моих Персональных данных и иной моей информации, в том числе составляющей врачебную тайну, в информационные системы Исполнителя, мою электронную медицинскую карту, доступ к которой предоставлен уполномоченным работникам Исполнителя, которым такие Персональные данные необходимы для выполнения их должностных обязанностей;
□ на раскрытие и передачу моих Персональных данных и иной моей информации, составляющей врачебную тайну, третьим лицам, с которыми у Исполнителя заключены договоры на оказание услуг (выполнение работ – лабораторные исследования) и имеющими право на оказание данного вида услуг (выполнение работ) в случае, если это необходимо для надлежащего оказания услуг такими третьими лицами Исполнителю и (или) мне (без моего уведомление о каждом случае такой (-ого) передачи (раскрытия);
□ на установление со мной обратной связи (в том числе посредством направления мне сервисных сообщений, связанных с исполнением Исполнителем и/или привлеченными Исполнителем третьими лицами своих обязательств передо мной);
□ я даю добровольное согласие на направление в адрес электронной почты, а также посредством смс сообщений и/или иным образом на номер телефона, указанные Субъектом в настоящем бланке и/или дополнительно сообщаемые Исполнителю, сообщения по вопросам оказания платных медицинских услуг, а также сообщения, содержащие материалы рекламного и/или информационного характера в отношении оказываемых Исполнителем услуг.
Я гарантирую, что настоящее согласие дано мною свободно, своей волей и в своих интересах, что все предоставленные мной в настоящем бланке и/или дополнительно сообщенные Исполнителю Персональные данные принадлежат лично мне, подтверждаю правильность сообщенных мною данных и соглашаюсь с тем, что я самостоятельно несу риск любых негативных последствий при сообщении недостоверных (неточных) сведений.
Исполнитель вправе уничтожить любую информацию, предоставленную мною по истечению 3 (трех) лет с момента получения такой информации.
Мне разъяснены права, связанные с обработкой моих персональных данных, механизм реализации таких прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия. Обработка моих персональных данных может осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.
Я осведомлен(а), что в медицинском центре ведется аудио и видеонаблюдение (видеосъемки). Записи систем аудио и видеонаблюдения (видеосъемки), установленные в помещениях Исполнителя, обрабатываются с целью обеспечения личной безопасности Субъекта персональных данных и обеспечения сохранности имущества Исполнителя и субъекта персональных данных.
Данное согласие предоставлено до момента отзыва согласия в письменной форме.
Текст настоящего согласия мною прочитан и своей подписью я подтверждаю, что согласен (-на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны.
(подпись) (инициалы, фамилия Субъекта, или Представителя Субъекта)
(подпись) (инициалы, фамилия работника ЗАО «Территория Эдельвейс»)
на обработку персональных данных
г. Минск _______ 202_ г.
Я,_____________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения пациента или лиц, указанных в ч. 2 ст. 18 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 N 2435-XII "О здравоохранении"),
проживающий по адресу:
контактный номер телефона:
электронная почта:
В целях оказания мне консультации и платной медицинской помощи
□ даю согласие
□ отказываюсь
□ отзываю согласие
на внесение(я) и обработку(и), а также на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, передачу (в случае передачи образцов биоматериала в стороннюю лабораторию для исследования) указанных в настоящем бланке и/или дополнительно сообщаемых Закрытое акционерное общество «Территория Эдельвейс» (УНП 192359439), Республика Беларусь, г. Минск, ул. 50 лет Победы, д. 8, помещение 56. (далее — Исполнитель), в том числе по телефону (далее — Персональные данные) и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента (далее – Субъекта), информационных систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении, с правом рассылки по электронной почте, по средствам мессенджеров (Viber, Теlegram, WhatsApp и др.), социальных сетей (Instagram, Facebook и т.д.)
Подписывая настоящий документ, я выражаю свое добровольное согласие:
□ что я полностью ознакомлен (а) с договором публичной оферты, который размещен на сайте https:// e-clinic.by/, а также в распечатанном виде у администраторов медицинского центра (по запросу пациента);
□ на внесение моих Персональных данных и иной моей информации, в том числе составляющей врачебную тайну, в информационные системы Исполнителя, мою электронную медицинскую карту, доступ к которой предоставлен уполномоченным работникам Исполнителя, которым такие Персональные данные необходимы для выполнения их должностных обязанностей;
□ на раскрытие и передачу моих Персональных данных и иной моей информации, составляющей врачебную тайну, третьим лицам, с которыми у Исполнителя заключены договоры на оказание услуг (выполнение работ – лабораторные исследования) и имеющими право на оказание данного вида услуг (выполнение работ) в случае, если это необходимо для надлежащего оказания услуг такими третьими лицами Исполнителю и (или) мне (без моего уведомление о каждом случае такой (-ого) передачи (раскрытия);
□ на установление со мной обратной связи (в том числе посредством направления мне сервисных сообщений, связанных с исполнением Исполнителем и/или привлеченными Исполнителем третьими лицами своих обязательств передо мной);
□ я даю добровольное согласие на направление в адрес электронной почты, а также посредством смс сообщений и/или иным образом на номер телефона, указанные Субъектом в настоящем бланке и/или дополнительно сообщаемые Исполнителю, сообщения по вопросам оказания платных медицинских услуг, а также сообщения, содержащие материалы рекламного и/или информационного характера в отношении оказываемых Исполнителем услуг.
Я гарантирую, что настоящее согласие дано мною свободно, своей волей и в своих интересах, что все предоставленные мной в настоящем бланке и/или дополнительно сообщенные Исполнителю Персональные данные принадлежат лично мне, подтверждаю правильность сообщенных мною данных и соглашаюсь с тем, что я самостоятельно несу риск любых негативных последствий при сообщении недостоверных (неточных) сведений.
Исполнитель вправе уничтожить любую информацию, предоставленную мною по истечению 3 (трех) лет с момента получения такой информации.
Мне разъяснены права, связанные с обработкой моих персональных данных, механизм реализации таких прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия. Обработка моих персональных данных может осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.
Я осведомлен(а), что в медицинском центре ведется аудио и видеонаблюдение (видеосъемки). Записи систем аудио и видеонаблюдения (видеосъемки), установленные в помещениях Исполнителя, обрабатываются с целью обеспечения личной безопасности Субъекта персональных данных и обеспечения сохранности имущества Исполнителя и субъекта персональных данных.
Данное согласие предоставлено до момента отзыва согласия в письменной форме.
Текст настоящего согласия мною прочитан и своей подписью я подтверждаю, что согласен (-на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны.
(подпись) (инициалы, фамилия Субъекта, или Представителя Субъекта)
(подпись) (инициалы, фамилия работника ЗАО «Территория Эдельвейс»)